GEZONDHEIDSVERKLARING KWARTAALWORKSHOPS Q3 2021

INVULLEN GEZONDHEIDSVERKLARING

Vul de gezondheidsverklaring in via dit formulier op de dag van het live kwartaal (zaterdag 28 augustus).

Bevestiging invullen Gezondheidsverklaring Kwartaalworkshops Q3 2021

Bedankt voor het invullen van de Gezondheidsverklaring voor de Kwartaalworkshops Q3 2021 op 21 augustus 2021!

Voornaam Instructeur
Achternaam Instructeur
E-mailadres Instructeur

Geldt voor u (of de persoon namens wie u dit formulier invult) momenteel een verdenking van longontsteking of coronavirusinfectie (COVID-19) of heeft u deze diagnose gekregen? *

Bent u (of de persoon namens wie u dit formulier invult) de afgelopen 10 dagen in contact geweest met iemand die besmet is met het COVID-19 (corona) virus of verdacht is van besmetting? *

Heeft u (of de persoon namens wie u dit formulier invult) in de afgelopen 24 uur een van de volgende symptomen gehad?

1. Verhoging of koorts *

2. Hoesten *

3. Loopneus *

4. Keelpijn *

5. Kortademigheid *

Als u op een van de bovenstaande vragen “ja” heeft geantwoord, dan krijgt u geen toestemming om deel te nemen aan het live kwartaal in de Koepelhal in Tilburg op 21 augustus 2021.

Error

  • {{validation.errorMessage}}